05.12.2011
Сердце представляет собой фиброзно мышечный орган, который постоянно сокращается и обеспечивает ток крови по сосудам. Сокращается же оно благодаря возникающим в нем электрическим импульсам, которые создают способные расходиться во все участки тела электрические токи. Это и делает возможным использование одного из самых старых методов исследования состояния сердца – электрокардиограммы (ЭКГ).
Чтобы снять ЭКГ, необходимо прикрепить на руки, ноги и грудь пациента специальные электроды. Эти электроды способны улавливать силу и направление электрических токов в сердечной мышце при каждом ее сокращении и передавать на записывающую аппаратуру.
Рис. 29. Так выглядит электрокардиограмма
В итоге на бумагу наносится кривая линия, имеющая зубчатый вид, причем зубцы располагаются на определенном расстоянии относительно друг друга и имеют определенную высоту и ширину, а также направлены вверх или вниз. В зависимости от точки на поверхности тела, с которой регистрируются токи, т. е. от отведения, характеристики кривой имеют отличия.
Зубцы же принято обозначать буквами латинского алфавита: P, Q, R, S и T. Каждому из зубцов соответствует своя стадия возбуждения сердца. Так, зубец P появляется при возбуждении предсердий, комплекс зубцов QRS – желудочковый, а T появляется, когда возбуждение сердечной мышцы заканчивается.
С помощью ЭКГ возможно определение недостаточности кровоснабжения сердца, нарушение ритма сердечных сокращений, увеличение размера сердечной мышцы, наличие рубцовых изменений в сердце, особенно после инфаркта миокарда.
Существенно расширяют диагностические возможности метода ЭКГ функциональные пробы, к которым относятся:
• пробы с физической нагрузкой (стресс тесты);
• фармакологические пробы.
Так, с помощью проб с физической нагрузкой можно подтвердить диагноз ИБС (ишемическая болезнь сердца), обнаружить скрытую коронарную недостаточность, дать оценку эффективности лечения, а также определить возможность больного переносить физические нагрузки. Наиболее часто используются два вида стресс тестов: велоэргометрия и тредмил тест. Проводятся они преимущественно в утренние часы на голодный желудок или через 3 часа после приема пищи. Кроме того, за день до проведения пробы, пациенту рекомендуется отказаться от сердечных средств, поскольку они способны исказить результаты теста.
Рис. 30. Так происходит проба с физической нагрузкой (тредмил тест)
Суть процедуры состоит в том, что больной вращает педали велоэргометра или идет, бежит с определенным темпом на беговой дорожке (тредмила), причем темп постепенно ускоряет. При этом постоянно происходит контроль ЭКГ и артериального давления. Физическую нагрузку увеличивают до тех пор, пока частота сердечных сокращений не возрастет до отметки 75–80 % относительно максимально возможного ритма для людей определенного возраста и пола. Испытания прекращают еще до наступления субмаксимальных частот сердечных сокращений, в случае появления изменений на ЭКГ.
Если проведение проб с физической нагрузкой невозможно, используют фармакологические нагрузочные пробы.
Так, для имитации увеличения нагрузки в вену пациента вводят особые вещества – дипиридамол или добутамин.
Дипиридамол или курантил оказывает мощное сосудорасширяющее действие, причем расширение мелких сосудов наиболее значительно в тех областях сердца, где его мышцы снабжаются здоровыми коронарными артериями, в отличие от мест с коронарными артериями, пораженными атеросклерозом. Такое неравномерное распределение крови носит название синдрома обкрадывания. И участки сердца, где не достает кровенаполнения, и обнаруживаются на электрокардиограмме.
Что касается добутамина, то он способен увеличивать потребность миокарда в кислороде за счет повышения частоты сердечных сокращений и усиления сократимости сердечной мышцы. В случае существования недостаточности коронарного кровоснабжения неминуемо вызывается временная ишемия миокарда, что и фиксируется на ЭКГ.
05.12.2011
Работа над улучшением качества диагностики ведется постоянно, и активно разрабатываются новые методы исследования и новая аппаратура.
Так, помимо традиционной клинической диагностики, когда обследование больного проводится силами только врача (сбор анамнеза, осмотр больного, пальпация, перкуссия, аускультация), осуществляется и дополнительное, или параклиническое обследование, которое проводится посредством специальных методов диагностики.
Из последних особо хотелось бы отметить лишь некоторые:
• Ультразвуковая диагностика.
• Компьютерная томография.
• Магнитно резонансная томография.
Сущность метода ультразвуковой диагностики заключается в способности органов отражать звук. При помощи специального прибора создается ультразвуковой луч, который направляется в область исследуемого органа. Часть волн ультразвука проходит сквозь орган, а остальные отражаются и возвращаются в специальный детектор. Поступившая в компьютер информация преобразуется в двух или трехмерное изображение, которое выводится на экран монитора.
Рис. 31. Так выглядит аппарат для ультразвуковой диагностики
Этот метод считается очень чувствительным и нашел свое применение в различных сферах медицины.
В диагностике заболеваний внутренних органов, например ультразвуковое исследование, используется для:
• определения места расположения внутренних органов, их размеров и особенностей структуры отдельных их частей;
• обнаружения опухолей, метастазов, камней, паразитов и прочих патологических образований;
• подтверждения диагноза таких заболеваний, как мочекаменная болезнь, пороки сердца как врожденные, так и приобретенные;
• диагностики беременности;
• пренатальной диагностики болезней плода;
• обнаружения различных заболеваний матки и ее придатков (рак матки, миома матки, кисты яичников и прочие).
Другим методом диагностики, но уже основанном на использовании рентгеновского излучения, является компьютерная томография. Если в классической рентгенографии изображение внутренних органов и частей тела фиксируется напрямую на светочувствительной пленке, то в компьютерной полученный массив данных обрабатывается с помощью компьютера, оцифровывается и преобразовывается в изображение. Именно это и придает данному методу высокую чувствительность и точность (90 100 %). Кроме того, благодаря новейшему оборудованию, доза облучения снижается до минимума.
Используют же компьютерную томографию для диагностики структурных изменений различных внутренних органов, а также определения опухолей, внутренних кровоизлияний и др.
Рис. 32. Так выглядит томограф
Методом, в основу которого ложится принцип магнитно ядерного резонанса, т. е. способность атомов испускать электромагнитные волны при их возбуждении сильным магнитным полем, называется магнитно резонансной томографией. Отличительной особенностью и явным преимуществом данного метода исследования является то, что при его проведении пациент не подвергается облучению и он абсолютно безопасен для здоровья обследуемого.
На данном этапе развития медицины, магнитно резонансная томография считается самым информативным методом диагностики структурных изменений головного и спинного мозга. Однако информативность этого метода невелика при заболеваниях легких или желчного пузыря.
Что касается недостатков магнитно резонансной терапии, то это большая ее стоимость, а также значительная продолжительность проведения процедуры.
05.12.2011
Показатели крови в норме
Показатели мочи в норме
05.12.2011
Залогом успеха лечения любого онкологического заболевания является его ранняя диагностика, и чем раньше оно распознается, тем эффективнее будет проводиться лечение. Помогают же определять подобные заболевания так называемые онкомаркеры.
Рис. 27. Так выглядит раковая клетка
Онкомаркеры – это особые вещества, которые вырабатываются опухолевыми клетками и в норме могут присутствовать только в клетках эмбриона. Если же онкомаркер обнаруживается у человека, то это свидетельствует о наличии опухоли. Интересно то, что практически для каждой опухоли имеются свойственные ей маркеры.
Так, особого внимания заслуживают следующие онкомаркеры:
• Альфа фетопротеин (АФП);
• Простатический специфический антиген (ПСА);
• Раково эмбриональный антиген (РЭА);
• Раковый антиген СА 72 4;
• Раковый антиген СА 15 3;
• Раковый антиген СА 125;
• Хорионический гонадотропин (ХГЧ).
Альфа фетопротеин является белком, который сначала вырабатывается клетками желточного мешка, а лишь потом печенью эмбриона. Определяют данный маркер для раннего обнаружения пороков развития плода, а также для оценки эффективности лечения опухоли печени.
АФП оказывает помощь как в диагностике рака половых желез и печени, так и в наблюдении за состоянием плода на протяжении всего периода беременности. Кроме того, по содержанию АФП можно судить об эффективности проводимого лечения.
В норме количество альфа фетопротеина составляет не более 15 нг/мл.
О причинах повышения уровня АФП может свидетельствовать наличие у больного следующих состояний:
• Метастазы рака печени.
• Рак яичек.
• Тяжелый цирроз печени.
• Гепатит.
• Хронический алкоголизм.
Если же рост количества АФП наблюдается у беременной женщины, то скорее всего это может быть обусловлено многоплодной беременностью, некрозом печени плода и пороками развития нервной трубки.
Снижается же уровень альфа фетопротеина при синдроме Дауна и пузырном заносе. У беременных снижение обусловлено задержкой развития плода.
Простатический специфический антиген является специфическим белком ткани предстательной железы. Именно этот маркер помогает в диагностике аденомы простаты и рака предстательной железы.
В норме у мужчин без гипертрофии простаты граница концентрации ПСА составляет 4 нг/мл.
В случае увеличения данного показателя, необходимо исключить возможность развития рака предстательной железы. При незначительном повышении ПСА говорят о доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Местом синтеза раково эмбрионального антигена является пищеварительный тракт эмбриона и плода. В норме этот маркер не должен обнаруживаться в крови беременных.
Нормальная концентрация РЭА у некурящих людей составляет 2,5–5 нг/мл, в то время как у курящих все 7 10 нг/мл.
Рост уровня раково эмбрионального антигена характерен для следующих заболеваний:
• Рак желудка.
• Рак молочной железы.
• Карцинома щитовидной железы.
• Рак толстой кишки.
• Злокачественные опухоли дыхательных путей.
Количество РЭА может повышаться, в некоторых случаях более 10 нг/мл, при следующих доброкачественных заболеваниях:
• Цирроз печени.
• Хронический гепатит.
• Панкреатит.
• Язвенный колит.
• Болезнь Крона.
• Пневмония.
• Туберкулез.
• Муковисцидоз.
Еще одним белком, обнаруживаемым в эпителиальных клетках плода, является раковый антиген СА 72 4. Его используют для определения слизеобразующей карциномы яичника и рака желудка.
В норме количество СА 72 4 не превышает 2–4 мЕд/мл. Кроме рака яичника и рака желудка, повышение этого маркера не более чем на 7 мЕд/мл может быть обнаружено у пациентов с доброкачественными и воспалительными процессами.
Определение ракового антигена СА15 3 важно исключительно для женщин. Этот антиген вырабатывается в альвеолах и протоках молочных желез и с его помощью осуществляется контроль за диагностикой и лечением рецидивов рака молочной железы.
В норме у небеременных женщин уровень СА15 3 не должен превышать 28 мЕд/мл.
Повышается количество этого маркера при метастазах рака молочной железы, опухолях яичников, а также при раке шейки матки и эндометрия.
Незначительное повышение (не более 50 мЕд/мл) может наблюдаться в третьем триместре беременности и при циррозе печени.
Специфическим белком, образованным в эпителиальных тканях и в норме присутствующим в слизистой оболочке матки, является раковый антиген СА 125. Используют этот маркер для контроля за эффективностью лечения рака яичников и эндометрия.
В норме СА 125 находится на уровне 35 мЕд/мл.
Причиной повышения ракового антигена СА 125 является развитие следующих состояний:
• Рак яичников.
• Рак эндометрия.
• Злокачественная опухоль ЖКТ.
• Рак бронха.
• Карцинома молочной железы.
Среди доброкачественных причин следует выделить следующие:
• Доброкачественные гинекологические опухоли.
• Хронический панкреатит.
• Цирроз печени.
• Беременность.
• Менструация.
• Киста яичников.
• Эндометриоз.
Хорионический гонадотропин (ХГЧ) является особым гормоном, который образуется в плаценте и активно применяется для раннего определения беременности и опухолей яичника.
В норме у мужчин и небеременных женщин хорионический гонадотропин находится на уровне 5 мЕд/мл.
Повышение данного маркера характерно для хорионэпитэлиомы (наибольшее превышение), тератом яичек и яичника, пузырного заноса, семином, рака ЖКТ, рака легкого, а также для рака толстой и прямой кишок и злокачественных опухолей мочеполовой системы.
05.12.2011
Наиболее известными пробами, характеризующими функцию почек, являются проба Зимницкого и проба Реберга Тареева.
В частности с помощью пробы Зимницкого, измеряя плотность мочи, собранной в течение суток через каждые 3 часа, можно судить о концентрационной функции почек. Как уже можно было догадаться, за сутки подлежит исследованию 8 проб мочи. Так, дневной диурез получается при помощи складывания с 1 по 4 пробу включительно, а ночной – с 5 по 8.
Рис. 14. Промаркированная лабораторная посуда с анализами мочи
Как уже упоминалось, у здорового человека за сутки выделяется 2/3 выпитой за день жидкости, а количество мочи, выделенное за ночь, в 2 раза меньше ее дневного количества. Увеличение же соотношения между дневным и ночным диурезом говорит о развитии сердечной недостаточности.
Следует помнить, что концентрационная функция почек нарушается первой среди функций организма и именно поэтому проба Зимницкого позволяет обнаружить почечную патологию на ранних стадиях, непосредственно до появления явных признаков выраженной почечной недостаточности, которая уже имеет необратимый характер.
Если проба Зимницкого характеризует концентрационную функцию почек, то о выделительной их функции и о способности почечных канальцев выделять или всасывать обратно полезные вещества может рассказать проба Реберга Тареева.
Методика проведения данной пробы включает в себя три этапа:
• в утренние часы натощак забирается моча за 1 час до проведения анализа, причем больной должен находиться в положении лежа;
• через 30 минут после начала сбора мочи забирается кровь из вены, чтобы определить уровень креатинина;
• посредством математической формулы рассчитывают величину клубочковой фильтрации, характеризующую выделительную функцию почек, а также канальцевую реабсорбцию, т. е. способность обратного всасывания полезных веществ.
Так, у здоровых людей скорость клубочковой фильтрации равна 130–140 м/с.
Снижение этого показателя наблюдается при острых и хронических нефритах, гломерулосклерозе, а также при поражении почек, обусловленной гипертонической болезнью. Причем развитие почечной недостаточности начинается при снижении скорости клубочковой фильтрации всего лишь на 10 %. В тоже время при хронически протекающих пиелонефритах снижение клубочковой фильтрации происходит позже, а при гломерулонефритах – раньше, чем нарушение концентрационной способности почек.
Нельзя забывать о том, что при хронической патологии почек, снижение скорости клубочковой фильтрации до 40 мл/ч говорит о нарастающей почечной недостаточности
Что касается канальцевой реабсорбции, то в норме она равна 95–99 % и снижение ее могут вызвать такие заболевания, как несахарный диабет, гипертоническая болезнь, гломеруло– и пиелонефриты.
Необходимо также обратить внимание на то, что снижение реабсорбции в почках всегда сопровождается нарушением их концентрационной функции, потому что эти функции зависят от нарушений в собирательных канальцах.
05.12.2011
Уже много было сказано о моче, но как то о ее осадке упоминалось вскользь и хотелось бы исправить это досадное недоразумение.
В первую очередь необходимо отметить, что осадок бывает:
• организованный, т. е. в него входят частицы органического происхождения, такие как эритроциты, лейкоциты, а также эпителиальные клетки и цилиндры;
• неорганизованный, в состав которого входят кристаллические и аморфные соли.
Рис. 12. Так выглядит микроскоп для исследования анализа
Известно, что за сутки с мочой выделяется около 2 млн. эритроцитов, т. е. само собой разумеется, что при исследовании осадка мочи их легко можно обнаружить. Да, но все равно в норме с помощью микроскопа в женском организме обнаруживается менее 3 эритроцитов в области зрения, а у мужчин и того меньше – 1. И если эритроцитов больше указанного числа, то это является гематурией (кровь в моче).
Гематурию принято разделять на:
• макрогематурию, когда изменен цвет мочи;
• микрогематурию, когда цвет не меняется, а красные кровяные тельца можно обнаружить лишь под микроскопом.
Также в осадке эритроциты могут быть как неизмененными, т. е. еще содержащими гемоглобин, так и измененными, т. е. лишенными его. Причем содержащие гемоглобин эритроциты чаще встречаются при заболеваниях мочевыводящих путей (цистит, уретрит), а лишенные гемоглобина дают более исчерпывающую информацию, которая необходима для постановки диагноза, поскольку данный вид эритроцитов имеет почечное происхождение и всегда встречается при гломерулонефритах, туберкулезе и прочих заболеваниях почек.
Чтобы определить, откуда в мочу попадают эритроциты, используют пробу «трех сосудов». Если кровоточит уретра, то наибольшее количество неизмененных эритроцитов будет наблюдаться в первой порции, если источником является мочевой пузырь, то наибольшее количество неизмененных эритроцитов будет наблюдаться в последней порции. Равное же количество эритроцитов во всех трех порциях будет свидетельствовать о других источниках кровотечения.
В моче здорового человека белых кровяных телец очень мало. Так, у мужчин в норме можно обнаружить 0–3, а у женщин 0–6 лейкоцитов в поле зрения микроскопа.
Появление лейкоцитурии говорит об происходящих воспалительных процессах в почках, например, пиелонефрите или воспалении мочевыводящих путей (цистит, уретрит).
По аналогии с эритроцитами, источник лейкоцитурии также определяется пробой «трех сосудов». В первой пробе лейкоцитов больше при уретритах и простатитах, в третьей – при циститах, а равномерное их распределение в трех пробах – при поражениях почек.
Также в осадке мочи встречаются и эпителиальные клетки. Они представлены эпителием разного происхождения. Так, плоский эпителий может попасть в мочу из влагалища, уретры, но это особого диагностического значения не имеет. А вот клетки переходного эпителия покрывают слизистую мочевого пузыря, мочеточников, лоханок, крупных протоков предстательной железы и их появление говорит о воспалительных процессах этих органов. Еще одни клетки, но уже почечного эпителия появляются при поражении паренхимы почек, интоксикациях, инфекционных заболеваниях и расстройствах кровообращения.
Рис. 13. Стократное увеличение поперечного среза уретры
Ну а в норме эпителиальных клеток в осадке мочи встречается не больше 10.
Последними из элементов, выявляемых при организованной гематурии, являются цилиндры. Они представляют собой белки, которые свернулись в просвете почечных канальцев и включают в свой состав любое содержимое просвета канальцев. Особенностью цилиндров является их свойство принимать форму самих канальцев. В норме в общем анализе мочи цилиндры не обнаруживаются. Появление же цилиндров в моче говорит о патологии почек, а их вид особого диагностического значения не несет.
К неорганизованному осадку, как уже было отмечено ранее, относятся выпавшие в виде кристаллов и аморфных масс соли. Причем, если моча имеет кислую реакцию, то там можно найти мочевые кислоты, ураты и оксалаты, а если реакция мочи щелочная – кальций и фосфаты. Неорганизованный осадок особой помощи в диагностике не оказывает.